坏血病
概述：维生素C缺乏病即坏血病(scurvy)，是由于维生素C缺乏所致，也称维生素C缺乏症。但维生素C缺乏不仅能引起坏血病，还与炎症、动脉硬化、肿瘤等多种疾患有关。特别是自1970年Pauling发表
感冒与维生素C的关系以来，有关维生素C在体内的功能及大剂量临床应用等问题，引起了许多学者的关注。
坏血症在历史上曾是严重威胁人类健康的一种疾病。过去几百年间曾在海员、探险家及军队中广为流行，特别是在远航海员中尤为严重，故有“水手的恐怖”之称。关于坏血病的明确记载始于13世纪十字军东征时代。早在17～18世纪就已经发现可以利用新鲜蔬菜、柑橘及柠檬等予以防治。1753年Lind的坏血病名著问世。1907年Hoist及Frolich研究实验性坏血病取得成功，1928年Szen-Gyorgy从橘汁、卷心菜、肾上腺中提取出抗坏血病物质“己糖醛酸”(hexuronic acid)。与此同时，Waugh和King从柠檬中也提取出同种物质。此后不久，Hirst及其同事阐明了维生素C的化学结构，1933年Reichstein人工合成成功，人类终于征服了坏血病。
流行病学
流行病学：各年龄组人群均可因摄入不足而患病。维生素C缺乏病常见于2岁以下的婴幼儿。
病因
病因：维生素C缺乏病主要由于食物中缺乏维生素C所致。人工喂养的婴儿及成人食物中长期缺乏新鲜水果和蔬菜，可患本病。
维生素C广泛存在于新鲜蔬菜、水果中，尤以橘、柚、柠檬以及绿叶蔬菜中含量最为丰富；动物性食品中肝、肾、脾中含量较多；谷类及乳类中含量甚少。如果在膳食调配中，食物选择不当，可致维生素C摄入不足。维生素C的性质很不稳定，遇金属(铁、铜离子)等触媒作用易被氧化破坏；在pH 7.6以上碱性环境中，亦易被氧化分解，所以食物烹调、加工不当，往往导致维生素C大量破坏，也可引起维生素C摄入不足。
发病机制
发病机制：维生素C与胶原蛋白合成关系密切。维生素C缺乏时，由于胶原蛋白合成障碍，从而导致创口、溃疡不易愈合，骨骼、牙齿等易于折断、脱落；毛细血管脆性增加，而引起皮肤、黏膜、肌肉出血等维生素C缺乏病症状。
由于维生素C与胶原蛋白合成关系密切，所以，由维生素C缺乏所引起的维生素C缺乏病的其病理变化主要在细胞间的结缔组织，尤其是在胶原蛋白中，诸如正在生长的骨、齿和血管等。骨中的病变主要是生长缓慢，软骨基质不能正常钙化。在软骨、骨干联结处的骨内可见出血，软骨基质的骨小梁断裂，有时可见脱位、分离或骨骺嵌入。骨膜下出血，成人少见，但在婴儿维生素C缺乏病中常见。由于骨膜黏附的疏松导致毛细血管出血，出血又可使大片骨膜游离。此种骨膜下出血最常见于股骨下端、肱骨上端、胫骨两端和中间肋骨及肋软骨交界处。皮肤毛细血管变脆，以致出现淤点、淤斑和血肿。由于齿龈内出血可导致齿龈肿胀、组织脆弱甚至坏疽。由于牙槽骨吸收，可出现牙齿松动；儿童的牙齿发育异常，基质形成极少，且呈海绵样牙质。
临床表现
临床表现：维生素C缺乏病的发生和发展常有一个过程。首先是组织中的维生素C储备减少，进一步发展是生化缺乏、功能障碍，再进一步的发展是解剖学变化，乃至死亡(表1)。其主要的临床表现如下。
1.前驱症状 患者发病之前，多有体重减轻、四肢无力、衰弱、肌肉及关节等疼痛症状。成人及婴儿维生素C缺乏病的临床表现有些不同。成人患者除上述症状外，早期即有齿龈松肿，间或有感染发炎。婴儿则有不安、四肢动痛、肋软骨接头处扩大、四肢长骨端肿胀(尤以股骨下端为甚，但不向前伸至关节)以及有出血倾向等。此外，出血，尤其皮肤大片出血，成人较婴儿多见；而婴儿骨骺周围出血，成人则不易见到。毛囊周围充血，成人较为多见，但不见于婴儿患者。至于骨膜下出血、皮肤溢血及齿龈出血等，成人及婴儿均可发生。婴儿发病多在6月～1周岁，其他时间也可发生；成人多在膳食中长期缺乏维生素C时发生。
2.出血 维生素C缺乏病患者可有全身点状出血，起初局限于毛囊周围及齿龈等处，进一步发展可有皮下组织、肌肉、关节、腱鞘等处出血，甚至血肿或淤斑。小儿淤斑多见于下肢，以膝部为最多。内脏、黏膜也有出血，如鼻出血、血尿、
便血及
月经过多等；严重时偶有心包、胸腔、腹腔、腹膜后及颅内出血。小儿常见下肢肿胀、疼痛，患肢常保持一定位置，即两腿外展、小腿内弯，呈假性
瘫痪状，此乃主要因骨膜下出血所致。
毛囊周围出血是维生素C缺乏病最特殊和最早的临床体征之一。通常出现在高度角化的毛囊，特别是臂部和股部的伸侧及腹部。常见毛发变脆、卷曲和陷入毛囊内。继毛囊周围出血之后，可有毛囊肿胀与肥厚，即毛囊周围炎。
患者可有贫血。贫血的原因主要是由于皮肤、深部组织出血；也可能是由于饮食中叶酸摄入不足所致。许多食物中既含有丰富的维生素C，又含有丰富的叶酸，两种缺乏可同时存在。
3.齿龈炎 齿龈可见出血、松肿，尤以齿龈尖端最为显著，稍加按压即可出血，并有溃疡及继发感染。重者溃疡进展甚速，短期内牙齿即因齿龈及齿槽坏死而脱落。慢性者齿龈萎缩、齿龈浮露，最后可使牙齿松动、脱落。
齿龈出血是维生素C缺乏病的主要病症。在婴儿，常于齿龈上发生小血袋，且易掩盖初崩之乳牙。此种血袋如稍加压力，即可破裂，有时可引起大量流血，但无生命危险。成人维生素C缺乏病常伴有慢性齿龈损害，即齿龈炎。齿龈炎与细菌感染有关，但只有当维生素C缺乏，齿龈组织抵抗力降低时才会发生。
并发症
并发症：骨质疏松，维生素缺乏，胶原蛋白合成障碍，以致骨有机质形成不良而导致骨质疏松。在儿童常表现出一种突出的特征，即长骨端呈杆状畸形，关节活动时疼痛，患儿常使膝关节保持屈曲位。肋骨及肋软骨交界处明显突出呈串珠状，其角度比
维生素D缺乏病（
佝偻病）串珠稍尖；在凸起的内侧可扪及凹陷。
实验室检查
据我国研究，空腹血浆
维生素C含量评价标准(2，4-二硝基苯肼比色法)可分为四级：＜0.4mg为不足，0.4～0.8mg为足够，＞0.8mg为充裕，1.4mg为饱和。
其他辅助检查
1.压迫法 这是一种最简单的方法。用两手拇指与食指在受试者的皮肤上用力夹紧1分钟，然后仔细观察受试者的皮下有无出血点，并计算出血点的数目。
2.正压法(量血压法) 按一般量血压的方式，使水银柱升高至6.7kPa(50mmHg)时或收缩压与舒张压的中值，维持此压力约15min，然后以直径60mm的橡皮圈印在受试者的肘窝部，记录圈内出血点数。圈内出血点＜5个为正常；＞8个为不正常。
诊断
诊断：维生素C缺乏病的诊断，主要依据膳食史、典型症状和体征以及维生C含量测定，还可进行试验性治疗。
鉴别诊断
鉴别诊断：维生素C缺乏的毛囊周围炎需同早期毛囊角化相区别，即使形成角化症以后，也须同维生素A缺乏时的皮肤变化相鉴别。但维生素A缺乏的
毛囊角化症常伴发维生素C缺乏的毛囊周围出血。淤点是重症维生素C缺乏病具有的特征性临床表现。维生素C缺乏病的淤点较大，较
血小板减少性紫癜等其他紫癜更带紫色，类似上止血带时所产生的淤点。常见于前臂伸侧毛发生长区域。随着维生素C缺乏病的发展，在受压或外伤区域可出现淤斑，此后，在皮下、肌肉、关节内可有大量出血。
齿龈炎的原因很多，但维生素C缺乏是主要原因。其他，如牙石刺激、妊娠及月经期亦可见齿龈出血；尿毒症、
糖尿病等疾病亦可有齿龈炎及齿龈出血；
维生素B1缺乏病（
脚气病）、癞皮病等也可发生类似维生素C缺乏病的齿龈炎及齿龈出血。此外，矿物质及药物中毒也可有齿龈出血，如汞中毒的口腔炎，齿龈多肿胀，易出血；铅、铋、磷中毒亦可引起齿龈松肿、出血。由此可见局部的、全身的、营养性的、非营养性的多种因素均可引起齿龈炎、齿龈出血，诊断时应加以鉴别。
治疗
治疗：维生素C缺乏病轻症病人每天服维生素C 200～300mg，重症300～500mg，感染时剂量应增加，分3次在饭前或吃饭时服用。如患者不能口服或吸收不良时，可用肌内或静脉注射，1次/d(婴幼儿100～200mg，成人500～1000mg)，症状明显好转时，减至50～100mg，3次/d，口服。
对症处理，如保持口腔清洁，预防或治疗继发感染、止痛。有严重贫血者，可给予输血，服铁剂。重症患者，如果有骨膜下巨大血肿或有骨折，不需手术治疗，用维生素C治疗后血肿可渐消失，骨折自能愈合，但有骨骼错位者，恢复较慢，可经数年之久。
预后
预后：经积极治疗后症状均可缓解。
预防
预防：
1.选择维生素C含量丰富的食物 人类维生素C的主要来源是新鲜蔬菜和水果；动物性食物中仅肝、肾等含有少量，所以，膳食中应有足够的新鲜蔬菜，特别是绿叶蔬菜。如能经常吃些水果，则更有助于预防维生素C的不足。
2.改善烹调方法，减少维生素C损失 维生素C极易溶于水；对氧很敏感，特别是有铁、铜离子存在时更易被氧化破坏，对碱不稳定，但在酸性条件下则相当稳定。因此，在蔬菜烹调时要先洗后切，切好就炒，尽量缩短在空气中的暴露时间，炒菜不用铜器。
高等植物中，就目前所知至少有5种酶系统能催化维生素C的氧化破坏，它们是维生素C氧化酶、过氧化物酶、多酚氧化酶、细胞色素氧化酶和漆酶等。其中除过氧化物酶外，都属于含铜金属酶，这些氧化酶系统在蔬菜中含量较多，特别是黄瓜和白菜，所以在蔬菜储运过程中，维生素C往往有不同程度的破坏，但这些酶系较维生素C更不耐热，因此，在蔬菜烹调过程中强调急火快炒，做汤时强调汤开下菜，就是为了迅速破坏这些酶系，以减少维生素C的损失。
另一方面，植物中所含的多酚类化合物对维生素C的氧化破坏又具有保护作用，如芦丁、槲皮酮和有关的黄酮都具有此种作用。它们不仅能使食物中的维生素C稳定，而且能在肠道中，特别是在无胃酸或低胃酸肠道病人的肠道中发挥稳定维生素C的作用。
3.利用野菜、野果及维生素制剂 很多野菜、野果中含有丰富的维生素C，如苜蓿、马齿苋、马兰头、枸杞、野苋菜、芥菜等，维生素C含量可高于普通蔬菜的数倍至10倍；野果中的刺梨、石榴、酸柳、酸枣、猕猴桃和金樱子等所含维生素C可比一般柑橘高50～100倍，是维生素C的良好来源，在新鲜蔬菜、水果供应困难的条件下可以选用。维生素C制剂国内已能大批生产，亦可适当利用。
